Préparer le dossier de demande d'APA à domicile

La personne aidée

C'est la personne âgée qui demande l'aide. Recopiez les informations de sa carte d'identité.

Civilité

Madame Monsieur

Nationalité

Française, ou d'un pays de l'Union européenne, de l'Espace économique européen ou de la Suisse Autre nationalité

Sa caisse de retraite principale

Assurance retraite (régime général, ex-salariés du privé) Fonction publique d'État MSA (régime agricole) Autre

Où vit la personne aidée

L'adresse où elle habite aujourd'hui. Elle détermine le département auquel s'adresser.

Elle habite

Chez elle Chez un membre de sa famille Chez un accueillant familial (particulier agréé par le département) En résidence autonomie Ailleurs

Habite-t-elle à cette adresse depuis moins de 3 mois, ou vit-elle en accueil familial ou en résidence autonomie ?

Oui Non

Sa situation familiale

Si la personne vit en couple, les revenus du conjoint comptent dans le calcul de sa participation.

Elle est

Célibataire Mariée Pacsée En concubinage Divorcée ou séparée Veuve ou veuf

Tutelle, curatelle ou habilitation

Une mesure de protection est décidée par un juge (tutelle, curatelle, habilitation familiale…).

La personne aidée a-t-elle une mesure de protection ?

Oui, elle a été décidée Non, mais une demande est en cours Non

Le proche à contacter

La personne que le département pourra appeler pour le dossier : souvent l'enfant ou le conjoint qui aide. Demandez-lui son accord avant de l'indiquer.

Indiquer un proche à contacter ?

Oui Non

Au quotidien

Ces quatre questions sont celles du formulaire. Répondez comme cela se passe en ce moment, même si c'est difficile à dire. Elles indiquent à qui envoyer le dossier ; l'évaluation elle-même se fera lors de la visite à domicile.

Peut-elle se lever seule, même avec difficulté ?

OuiNon

Peut-elle s'habiller seule, même avec difficulté ?

OuiNon

Peut-elle faire sa toilette seule, même avec difficulté ?

OuiNon

Peut-elle manger seule, même avec difficulté ?

OuiNon

Reçoit-elle déjà une de ces aides ?

Elles ne se cumulent pas avec l'APA. On peut quand même faire la demande : en cas d'accord, il faudra choisir l'aide la plus adaptée.

Allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP)

OuiNon

Aide à domicile au titre de l'aide sociale départementale

OuiNon

Majoration pour aide constante d'une tierce personne (MTP)

OuiNon

Prestation de compensation du handicap (PCH)

OuiNon

Prestation complémentaire pour recours à tierce personne (PCRTP)

OuiNon

L'APA lui a-t-elle déjà été refusée par le département ?

OuiNon

Son logement et ses biens

Pour l'APA, le formulaire demande quelques éléments de patrimoine de la personne et de son conjoint. Pas besoin de montants pour les maisons ou terrains : seulement l'adresse.

Sa résidence principale est-elle l'adresse indiquée plus haut ?

Oui Non

Pour cette résidence principale, elle est

Propriétaire Locataire Ni l'un ni l'autre (logée par quelqu'un)

Ce logement est

Occupé par elle, son conjoint, ses enfants ou petits-enfants Loué à quelqu'un Ni loué ni occupé par la famille proche (vide, ou prêté gratuitement)

Autres maisons, appartements ou terrains De la personne ou de son conjoint. Laissez vide s'il n'y en a pas.

Objets de valeur et argent non placé Par exemple œuvre d'art, voiture de collection, somme importante gardée hors placement. Laissez vide s'il n'y en a pas.

Carte mobilité inclusion et certificat médical

Avec la demande d'APA, on peut demander en même temps la carte mobilité inclusion (stationnement, priorité dans les files et les transports).

Souhaite-t-elle la carte, mention Stationnement ?

OuiNon

Souhaite-t-elle la carte, mention Priorité ou Invalidité ?

OuiNon

Souhaite-t-elle renouveler une carte d'invalidité, de priorité ou de stationnement ?

OuiNon

Certificat médical Facultatif. Il est rempli par le médecin (pages 11 à 13 du formulaire) et joint sous enveloppe fermée. Nous préremplissons seulement l'identité de la personne.

Oui, préparer le certificat pour le médecin Non

Qui signe la demande

En principe la personne aidée signe elle-même. Si une tutelle ou une autre mesure a été décidée, c'est son représentant légal qui signe.

La demande est signée par

La personne aidée elle-même Son représentant légal

Civilité de la personne qui signe

Madame Monsieur